Интерстициальный цистит или "синдром болезненного мочевого пузыря"

Интерстициальный цистит или "синдром болезненного мочевого пузыря" - заболевание, которое также, как нейрогенный мочевой пузырь, относится к компетенции врачей-нейроурологов. Причин для этого несколько: схожесть симптомов, необходимость в выполнении комплексного уродинамического исследования (КУДИ), наличие дисфункции мышц тазового дна у многих пациентов с интерстициальным циститом, а также возможность применения ботулинотерапии в лечении синдрома болезненного мочевого пузыря.

Типичная клиническая картина интерстициального цистита хорошо известна врачам, она включает в себя: боль при наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание за счет снижения емкости, наличие мелких кровоизлияний и язвы Гуннера при цистоскопии. Однако, существование различных вариантов течения болезни со схожими симптомами привело к появлению более обобщенного и "размытого" термина - "синдром болезненного мочевого пузыря".

«Синдром болезненного мочевого пузыря» объединяет множество патологий, которые до настоящего времени до конца не изучены.

Существует множество различных гипотез, объясняющих причину развития синдрома болезненного мочевого пузыря:

Инфекция (на данный момент с помощью стандартных методов исследования не было выделено ни одно- го микроорганизма, который мог бы служить причиной заболевания).

Воспаление (существенная часть классического интерстициального цистита).

Активация тучных клеток (тучные клетки являются многофункциональными иммунными клетками, содержащими мощные медиаторы воспаления, такие как гистамин, лейкотриены, серотонин и цитокины, которые при высвобождении могут вызывать боль, учащенное мочеиспускание, отек, фиброз и активацию сосудообразования в слизистой оболочки мочевого пузыря).

Дисфункция уротелия/повреждение гликозаминогликанового (ГАГ) слоя (слизистая мочевого пузыря становится тонкой и хрупкой,  на ней легко появляются трещины и разрывы). 

Аутоимунные механизмы (интерстициальный цистит может служить проявлением системных аутоиммунных  заболеваний, в частности, синдрома Шегрена)

Изменение метаболизма оксида азота (не доказано).

 

Нейробиологические механизмы (у пациентов с синдромом болезненного мочевого пузыря выявлена повышенная активность симпатической нервной системы).

Влияние токсических веществ (токсические вещества, содержащиеся в моче, могут служить причиной повреждений мочевого пузыря)

Гипоксия (ухудшение кровоснабжения).

Комплексное патогенное взаимодействие  последние годы особое внимание уделяется теории сложного мультифакториального воздействия, приводящего к развитию заболевания). 

Диагностика синдрома болезненного мочевого пузыря осуществляется путем анализа симптомов, проведения объективного обследования, исследования анализа мочи, выполнения цистоскопии с гидробужированием и биопсией.

Обычно у пациентов отмечаются характерные боли, учащенное мочеиспускание, которое иногда бывает очень выраженным, и обязательно присутствует ноктурия (частое ночное мочеиспускание).

Ключевым симптомом в диагностике является определенный характер болей:

• Степень выраженности боли зависит от наполненности мочевого пузыря, обычно боль усиливается при его наполнении

• Боль локализуется в надлонной области и иногда иррадиирует в паховую область, влагалище, прямую кишку или крестец

• Боль снижается после мочеиспускания, но снова быстро нарастает.

Цистоскопическая картина

 

Классический интерстициальный цистит – заболевание, которое сопровождается деструктивными воспалительными изменениями тканей мочевого пузыря и приводит к снижению его объема и обструкции мочевого пузыря вследствие фиброза. Во время эндоскопического исследования у пациентов с классическим ИЦ отмечается следующая картина: багрово окрашенные зоны слизистой, в центре которых имеется рубец, от него радиально от- ходят мелкие сосуды; иногда просветы сосудов тромбированы. При растяжении мочевого пузыря рубцы разрываются, появляется характерное кровотечение в виде каскада. Исследование проводится под анестезией.

Медикаментозное лечение:

Анальгетики. Так как боль – основной симптом любого заболевания, многие пациенты на какой-либо из его стадий принимают наиболее часто используемые анальгетики. Однако вследствие того, что боли при синдроме болезненного мочевого пузыря являются висцеральными, а анальгетики практически не влияют на данный тип болей, степень их выраженности остается практически такой же, как и до приема анальгетиков. 


Кортикостероиды. Эффективность не доказана, а побочные эффекты от применения кортикостероидов могут быть очень серьезными.


Противоаллергические средства. Есть информация о том, что тучные клетки могут играть определенную роль в развитии интерстициального цистита. Одним из веществ, которые продуцируют тучные клетки, служит гистамин. В исследованиях пациентам с интерстициальным уиститом назначали антагонисты H1- и H2-гистаминовых рецепторов, что в некоторых случаях облегчало течение заболевания. Антагонистом Н1 гистаминовых рецепторов является гидроксизин, который блокирует ней-
рональную активацию тучных клеток, подавляя секрецию серотонина нейронами и тучными клетками таламуса. Наиболее частыми побочными эффектами являются седативный эффект и общая слабость, которые пропадают через некоторое время после начала лечения. 


Амитриптилин – трициклический антидепрессант, который способен снижать выраженность симптомов , что объясняется следующими свойствами препарата:
1) Блокирование ацетилхолиновых рецепторов
2) Ингибирование обратного захвата высвобожденного серотонина и норадреналина
3) Блокирование Н1-гистаминовых рецепторов.
Амитриптилин также является анксиолитиком. 


Пентозанполисульфат натрия (ППН). Считается, что ППН способен устранять дефект ГАГ слоя. В России не зарегистрирован.


Антибиотикотерапия. Антибиотики редко применяются для лечения интерстициального цистита, так как роль бактерий в его развитии не доказана. 


Иммунодепрессанты. При проведении открытых исследований циклоспорина А  и метотрексата установлено, что данные препараты достаточно эффективны при лечении болевого синдрома, но не влияют на частоту мочеиспускания и выраженность императивных позывов на мочеиспускание. Имеют серьезные побочные эффекты.


Габапентин – противоэпилептический препарат, который применяется в качестве дополнительного при лечении болевых синдромов. Габапентин может использоваться с целью снижения применения таких препаратов, как опиоидные анальгетики.

Внутрипузырная терапия:

Внутрипузырное введение препаратов (через катетер) позволяет достичь высоких локальных концентраций и снизить частоту и выраженность системных побочных эффектов.

Местные анестетики, напрмер, лидокаин.

Пентозанполисульфат натрия (ППН) – гликопротеин, который устраняет дефект гликозаминогликанового (ГАГ)  слоя. Так как препарат имеет низкую биодоступность при пероральном введении, его вводят интравезикально.

Интравезикальный гепарин используется в качестве средства, образующего пленку на слизистой мочевого пузыря.

 

Гиалуроновая кислота – природный протеогликан, который используется с целью устранения дефекта ГАГ слоя.

 

Диметилсульфоксид (ДМСО) – химический растворитель, водорастворимая жидкость, которая способна проникать через клеточные мембраны внутрь клеток. ДМСО обладает анальгетическими, противовоспалительными, коллагенолитическими и миорелаксирующими свойствами. Он также способен связывать внутриклеточные радикалы ОН, которые, как считается, служат одними из основных веществ, запускающими воспалительный процесс. ДМСО в настоящее время является стандартным методом лечения интерстициального цистита. Противопоказаниями к применению ДМСО служат: инфекция мочевых путей и недавно проведенная биопсия мочевого пузыря. При применении ДМСО на некоторое время моча приобретает чесночный запах.

 

Противотуберкулезная вакцина, бацилла Кальметта–Герена (БЦЖ), обладает иммуномодулирующими свойствами и из-за этого применяется при лечении поверхностной карциномы мочевого пузыря. Данные об эффективности при интерстициальном цистите противоречивы.

Ваниллоиды разрушают чувствительные нейроны . Резинифератоксин (RTX) – более мощный аналог экстракта чилийского перца капсаицина. При инстилляции данного вещества снижается болезненность мочевого пузыря и отпадает необходимость применения анестетиков. Данные об эффективности при интерстициальном цистите противоречивы.

 

Модификация рН мочи. Результатов, подтверждающих влияние рН на степень выраженности болевого синдрома у пациентов с интерстициальным циститом нет.

Инвазивные методы лечения

Гидробужирование (гидродистензия) мочевого пузыря - это "растягивание" мочевого пузыря за счет наполнения его жидкостью под наркозом. Позволяет добиться увеличения функциональной емкости мочевого пузыря и снизить частоту мочеиспусканий.

Трансуретральная резекция (ТУР), коагуляция и трансуретральная лазерная хирургия (LASER) используются для удаления язв Гуннера.

Инъекции ботулотоксина типа А  в мочевой пузырь. Ботулотоксин воздействует на болевые рецепторы афферентных нервов мочевого пузыря, что приводит к снижению выраженности симптомов заболевания и улучшению уродинамики, уменьшению частоты мочеиспускания в дневной и ночной период, значительному увеличению максимального объема мочевого пузыря. 

Хирургические методы лечения

Удаление мочевого пузыря выполняется в том случае, если не удается уменьшить выраженность симптомов с помощью всех других методов лечения. Тремя наиболее часто применяемыми методами резекции мочевого пузыря являются:

• Супратригональная (например, тригоносберегающая) цистэктомия

• Субтригональная цистэктомия

• Радикальная цистэктомия с эксцизией уретры.

При выполнении любой методики необходимо производить замещение

резецированной ткани мочевого пузыря,

с этой целью наиболее часто используется сегмент кишечника.

Диета.

Должна подбираться индивидуально путем исключения продуктов, усиливающих симптомы заболевания.

ПОДРОБНАЯ ДИЕТА ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ЦИСТИТЕ>>