Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)

Хроническая тазовая боль - это боль в области малого таза, не связанная с онкологическим заболеванием и сохраняющаяся более 6 месяцев. Синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) в той или иной степени страдают около 15-20% женщин и 8% мужчин. СХТБ связан с изменениями в центральной нервной системе, поддерживающими ощущение боли в отсутствие острого повреждения. Эти изменения могут усиливать или искажать восприятие неприятных ощущений. Часто в процесс вовлекаются тазовые мышцы, которые становятся болезненными (формируется миофасциальный синдром тазового дна). Другие органы тоже могут становиться чувствительными, например, матка, влагалище или кишечник. Хроническая тазовая боль может формироваться как следствие перенесенного воспаления в одном из органов малого таза, например, бактериального простатита или острого цистита. Она может быть проявлением нейропатиии полового нерва, эндометриоза, фибромиалгии, воспаления крестцово-подвздошных суставов и т.д. Иногда причина так и остается не известной.

 

В профессиональной медицинской литературе описаны следующие варианты синдрома хронической тазовой боли:

Миофасциальный синдром тазового дна

Мочепузырный болевой синдром или синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит)

Простатический болевой синдром или хронический абактериальный простатит

Уретральный болевой синдром (боль в мочеиспускательном канале)

Пенильный болевой синдром (боль в половом члене)

Мошоночный и/или тестикулярный болевой синдром (боль в мошонке или яичках)

Эндометриоз-ассоциированный болевой синдром (на фоне эндометриоза у женщин)

Вагинальный болевой синдром (боль во влагалище, диспаурения)

Болевой синдром мышц тазового дна

В реальной клинической практике пациент или пациентка с хронической тазовой болью, как правило предъявляют самые разнообразные жалобы, не укладывающиеся в один вариант СХТБ.

Наиболее распространенные симптомы у мужчин и женщин с синдромом хронической тазовой болью.

Симптомы, связанные с мочеиспусканием:

- учащенное мочеиспускание;

- отсутствие удовлетворения от мочеиспускания, ощущение, что что-то осталось в мочевом пузыре и желание сразу снова пойти в туалет;

- пациенты ощущают себя привязанными к туалету, не могут ходить в театр, кино, ездить на большие (а иногда и на маленькие) расстояния, часто вынуждены постоянно находиться дома;

- необходимость вставать в туалет ночью (ноктурия) лишает полноценного сна, приводит к хроническому переутомлению, усугубляет депрессию, усиливает боль;

- дискомфорт, боль или ощущение жжения при мочеиспускании, до или после него (как правило связаны с дисфункцией тазового дна и наличием триггерных точек в мышцах промежности), иногда мочеиспускание настолько болезненно, что поход в туалет становится настоящим испытанием;

- ослабление напора мочи и удлинение времени мочеиспускания.

Боль при сидении:

- сидение может вызывать или усиливать боль или дискомфорт;

- как правило, нарастает в течение дня, достигая максимума к вечеру;

- делает невозможными длительные перелеты или переезды в машине, мешает работе.

Боль или дискомфорт в промежности (между мошонкой и анусом у мужчин и влагалищем и анусом у женщин):
- наиболее распространенная локализация боли;

- может беспокоить непрерывно или периодически;

- длительное сидение усиливает боль;

- езда на велосипеде усиливает боль;

- может сопровождаться ощущением "комка" или "мяча" в промежности или анусе.

Облегчение или, наоборот, усиление симптомов после дефекации (опорожнения кишечника):

- облегчение после дефекации связано с тем, что напряженные мышцы промежности расслабляются;

- иногда пациенты испытывают боль после дефекации (в отсутствие геморроя или анальной трещины), что связано со спазмом внутреннего анального сфинктера.

Боль в половых органах:

- женщины, как правило, испытывают боль во влагалище с одной или двух сторон;

- мужчины жалуются на боль в стволе или головке полового члена, которая может усиливаться при соприкосновении с одеждой;

Покраснение кожи на головке полового члена:

- частая жалоба у мужчин (при этом инфекция или уретрит отсутствуют)

Боль над лобком (внизу живота):

- часто сочетается с учащенным мочеиспусканием;

- может локализоваться по средней линии или с какой-либо стороны.

Боль в копчике:

- часто связана с опорожнением кишечника или длительным сидением.

Боль в нижней части спины, крестце, ягодицах:

- необходимо дифференцировать с болью на фоне остеохондроза позвоночника или сакроилеита (воспаления крестцово-подвздошных суставов)

Сексуальная дисфункция:

- женщины испытывают боль при введении полового члена во влагалище, боль во время полового контакта;

- мужчин может беспокоить боль во время или после эякуляции;

- эякуляция долго не наступает (отсроченная эякуляция) или не наступает совсем (анэякуляция);

- ослабление оргазма;

- ослабление  "напора спермы" при семяизвержении;

- эректильная дисфункция;

- отсутствие или снижение полового влечения.

Депрессия:

- связана с изнуряющей болью, нарушением сна в связи с необходимостью вставать в туалет, ограничением социальной активности, сексуальной дисфункцией и ухудшением отношений с партнером;

- ощущение безысходности, отсутствие диагноза;

- страх, что на самом деле боль вызвана наличием онкологического заболевания.

Беспомощность и безнаждежность:

- отсутствие  понимания, нередко грубость со стороны врачей (часто пациентов упрекают в том, что они все "выдумывают" и отправляют лечиться к психиатру).

Отсутствие какой-либо патологии по данным многочисленных анализов и обследований (МРТ, КТ, УЗИ, лапароскопии, лабораторных тестов).

Симптомы могут меняться или изменять локализацию.

Тепло приносит облегчение:

-теплая ванна помогает расслабиться и снять боль.

Лекарственные препараты не помогают совсем или имеют кратковременный эффект.

Разнообразие симптомов хронической тазовой боли затрудняет диагностику. Часто пациенты проходят многократно большое количество обследований, ходят от одного врача к другому, не получая адекватной помощи. Среди наиболее распространенных диагнозов, которые ставятся таким больным, "хронический цистит" и "хронический простатит".  

Независимо от варианта синдрома хронической тазовой боли, его причин и проявлений, ключевую роль в патогенезе играют: синдром центральной сенситизации (перевозбуждение нейронов центральной нервной системы, поддерживающее хроническую боль) и дисфункция мышц тазового дна с формированием в них триггерных точек. Триггерные точки в промежности могут активироваться при нервно-психическом напряжении, это объясняет появление или усиление симптомов тазовой боли при стрессе.

 

Лечение хронической тазовой боли - сложная задача, требующая немало усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента. Терапия должна быть комплексной. Некоторые варианты тазовой боли, например боль при эндометриозе, интерстициальном цистите, сакроилеите, требуют специфического лечения.

При наличии подтвержденной мышечной дисфункции тазового дна хороший эффект дают регулярные упражнения на релаксацию промежности, абдоминальное дыхание, йога, мануальная терапия, наружный и внутренний массаж мышц.

В нашей клинике мы используем также ботулинотерапию мышц промежности. Инъекции ботулинического токсина в напряженные мышцы тазового дна помогают снять спазм.