Автономная дисрефлексия

Пациенты с травмами спинного мозга на уровне грудной клетки (Т6) или выше, как правило, подвержены риску развития автономной дисрефлексии, однако есть сведения о появлении данного заболевания также у лиц с травмами на уровне  Т8 (Эриксон, 1980; Курник, 1956). В случае автономной дисрефлексии очень важно правильно оценить состояние больного и быстро оказать эффективную медицинскую помощь  при самых ранних признаках или симптомах, чтобы предотвратить угрожающий жизни кризис. Наибольшее беспокойство вызывает значительное и потенциально опасное повышение артериального давления.

Автономная дисрефлексия (АД) возникает в результате действия различных болевых раздражителей, которые, в свою очередь, вызывают симпатическую гиперактивность. Двумя наиболее распространенными терминами для обозначения данного синдрома являются автономная гиперрефлексия и автономная дисрефлексия. Кроме того, в литературе встречаются такие термины, как пароксизмальная гипертензия (Томпсон и Уитэм, 1948), пароксизмальная нейрогенная гипертензия (Матиас и др., 1976), автономная спастичность (Макгуайр и Кумар, 1986), симпатическая гиперрефлексия (Янг, 1963), массовый рефлекс (Хэд и Риддок, 1917) и нейровегетативный синдром (Асколи, 1971). Наиболее распространенными причинами АД являются растяжения мочевого пузыря и кишечника (Колачис, 1992).

автономная дисрефлексия

Признаки и симптомы

Во время приступа автономной дисрефлексии у пациента могут наблюдаться один или несколько следующих признаков или симптомов АД. При этом симптомы могут быть маловыраженными или даже полностью отсутствовать, несмотря на значительное повышение артериального давления. Некоторые из наиболее распространенных симптомов:

  • Резкое поднятие как систолического, так и диастолического артериального давления значительно выше их обычного уровня, которое часто связано с брадикардией. Обычно у пациентов с травмой спинного мозга выше T6 нормальное систолическое артериальное давление составляет 90-110 мм рт. ст. Поэтому артериальное давление на 20-40 мм рт. ст. выше исходного уровня может быть признаком автономной дисрефлексии (Гуттман и др., 1965).

  • Поднятие систолического артериального давления выше исходного уровня более чем на 15-20 мм рт. ст. у подростков и более чем на 15 мм рт. ст. у детей с травмами спинного мозга может быть признаком АД.

  • Пульсирующая головная боль

  • Брадикардия (может наблюдаться относительное замедление, так что частота сердечных сокращений остается в пределах нормы).

  • Обильное потоотделение выше уровня поражения, особенно в области лица, шеи и плеч, или, возможно, ниже уровня поражения.

  • Пилоэрекция или гусиная кожа выше или, возможно, ниже уровня поражения.

  • Сердечные аритмии, фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и аномалии атриовентрикулярной проводимости.

  • Прилив крови к коже выше уровня поражения, особенно в области лица, шеи и плеч, или, возможно, ниже уровня поражения.

  • Нечеткое зрение.

  • Появление пятен в поле зрения.    

  • Заложенность носа.

  • Чувство тревоги или беспокойства по поводу надвигающейся физической проблемы.

  • Минимальные симптомы или их отсутствие, несмотря на значительное повышение артериального давления (маловыраженная автономная дисрефлексия).

Возможные причины
Для возникновения автономной дисрефлексии существует много возможных причин. Очень важно обнаружить и устранить конкретную причину, чтобы преодолеть приступ АД и предотвратить его повторение. Любые болезненные раздражители ниже уровня травмы могут вызвать АД. Расстройства мочевого пузыря и кишечника являются наиболее распространенными причинами АД. Ниже приводятся некоторые из наиболее распространенных возможных причин (Курик и Хиксон, 1996):

Мочевыделительная система

  • Растяжение мочевого пузыря.    

  • Камни в почках или мочевом пузыре. 

  • Неработающий катетер.

  • Катетеризация.

  • Урологические процедуры, такие как цистоскопия или КУДИ, требующее катетеризации.

  • Детрузорно-сфинктерная диссинергия.

  • Ударно-волновая литотрипсия.

  • Инфекции мочеполовой системы.
     

Желудочно-кишечный тракт

  • Аппендицит. 

  • Растяжение кишечника. 

  • Сдавливание кишечника. 

  • Камни в желчном пузыре.

  • Язва желудка или гастрит.

  • Приборы в желудочно-кишечном тракте.

  • Геморрой.

 

Покровная система

  • Сдавливающая одежда, обувь или аксессуары. Контакты с твердыми или острыми предметами.

  • Волдыри.

  • Ожоги, солнечные ожоги, обморожения. Вросший ноготь пальца стопы.

  • Укусы насекомых.

  • Пролежни.


Половая система

  • Половые акты.

  • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

МУЖСКАЯ

  • Эякуляция.

  • Эпидидимит.

  • Сдавливание мошонки (сидение на мошонке).

  • Электроэякуляция и вибрационная стимуляция для получения эякулята.

ЖЕНСКАЯ

  • Менструация.

  • Беременность, особенно схватки и роды.

  • Вагинит.
     

Другие системные причины

  • Искусственная стимуляция (приступ АД, вызванный спортсменом с травмой спинного мозга при попытке повысить физические показатели).

  • Тромбоз глубоких вен.           

  • Чрезмерное употребление алкоголя.

  • Чрезмерное употребление кофеина или других мочегонных средств. 

  • Переломы или другие травмы.

  •  Функциональная электрическая стимуляция.

  • Гетеротопическое костеобразование.

  • Стимуляторы, отпускаемые по рецепту или без рецепта.

  • Легочная эмболия.

  • Злоупотребление алкоголем или наркотиками.

  • Хирургические или инвазивные диагностические процедуры.

Первая помощь при автономной дисрефлексии>>

 

Патофизиология автономной дисрефлексии

Автономная дисрефлексия возникает только после завершения фазы спинального шока и возвращения рефлексов. Лица с травмами выше основного спланхнического оттока подвержены риску развития автономной дисрефлексии.

Основной спланхнический отток происходит на уровне T6-L2. Неповрежденные сенсорные нервы ниже уровня травмы передают в спинной мозг болевые афферентные импульсы, которые поднимаются в спиноталамический и задний столбы. Эти восходящие импульсы стимулируют симпатические нейроны в сером веществе промежуточного столба. Симпатические ингибиторные импульсы, появляющиеся выше Т6, блокируются из-за травмы. Таким образом, ниже травмы происходит относительно беспрепятственный симпатический отток (от Т6 до L2) с высвобождением норэпинефрина, допамин-бета-гидроксилазы и допамина.Выделение этих химических веществ может вызвать пилоэрекцию, побледнение кожи и сильное сужение кровеносных сосудов, что может стать причиной внезапного повышения артериального давления. Повышенное давление может вызвать головную боль. Неповрежденные каротидные и аортальные барорецепторы выявляют гипертензию. 

Как правило, при попытке снизить артериальное давление в стволе головного мозга возникают два сосудодвигательных рефлекса. (Парасимпатическая активность, возникающая в дорзальном двигательном ядре блуждающего нерва – X черепного нерва – продолжается после травмы спинного мозга.) Первый компенсаторный механизм заключается в увеличении парасимпатической стимуляции сердца через блуждающий нерв, чтобы вызвать брадикардию. Важно отметить, что это может быть «относительное» замедление сердца; однако частота сердечных сокращений не может снижаться до 60 в минуту (что обычно определяется как брадикардия). Такое снижение частоты сердечных сокращений не может компенсировать серьезное сужение кровеносных сосудов. Согласно формуле Пуазейля изменение давления в трубе прямо пропорционально изменению объемного расхода (брадикардия) и четвертой степени радиуса (сужение сосудов). Второй компенсаторный рефлекс – это увеличение симпатического ингибирующего оттока из вазомоторных центров над травмой спинного мозга. Однако ингибирующие импульсы с отрицательной обратной связью не могут пройти ниже травмы и расширить спланхническое русло, чтобы пропустить чрезмерное количество циркулирующей крови, образуемое в результате повышенного периферического сопротивления. Над уровнем травмы может наблюдаться обильное потоотделение и расширение кровеносных сосудов с приливами крови к коже (Эриксон, 1980; Курник, 1956).

Автономная дисрефлексия у беременных женщин.
Беременность сопровождается изменениями в каждой системе органов, однако обсуждение таких изменений выходит за рамки темы настоящей работы. Соответствующую информацию можно найти в общих учебниках по акушерству и обзорных статьях, посвященных травмам спинного мозга во время беременности (см. Бейкер и Карденас, 1996). Изменения в сердечно-сосудистой системе включают: (а) увеличение объема плазмы и крови, (б) значительное повышение объемной скорости кровотока сердца и частоты сердечных сокращений, (в) снижение сопротивления в большом круге кровообращения и (г) снижение артериального давления до третьего триместра, когда артериальное давление возвращается к исходному уровню. Гипертензия часто наблюдается во время беременности вследствие преэклампсии, гестационной гипертензии и хронической гипертензии.
Медицинские работники, не являющиеся акушерами и оказывающие помощь беременным женщинам с травмами спинного мозга, должны знать о предполагаемых физиологических и анатомических изменениях, происходящих в организме во время беременности. При этом акушеры должны быть ознакомлены с методами диагностики, профилактики и лечения АД, а также знать о рисках, связанных с родами без оказания медицинской помощи. Известны случаи, когда неспособность распознать и оказать помощь при АД вызывала внутричерепное кровоизлияние и смерть беременных женщин (Абулиш и др., 1989, Макгрегор и Меувсен, 1985).

Патофизиология, признаки и симптомы АД у беременных женщин такие же, как у небеременных. Гипертензия у женщин с травмами спинного мозга является основанием для подозрения АД. Физические изменения при беременности активируют множество мощных спусковых механизмов АД. Схватки и роды являются наиболее интенсивным стимулом. Именно во время этих процессов риск развития АД наиболее велик. Случаи АД наблюдались как при беременности, так и во время и после родов.

Существуют некоторые клинические особенности, из-за которых автономную дисрефлексию довольно сложно отличить от преэклампсии. Преэклампсию, как и АД, часто диагностируют во время схваток. Клиническая картина преэклампсии может отличаться от проявлений классической триады – гипертензии, протеинурии и отека. Поэтому знание некоторых клинических фактов может быть полезным. Как правило, преэклампсия возникает только после 24-й недели беременности. В основном развитие преэклампсии обусловлено гипертензией, поэтому лечение гипертензии необходимо независимо от диагноза. Кроме того, для диагностики преэклампсии, оценки благополучия плода и благоприятности родов следует привлекать акушеров-гинекологов.
Сегодня имеющийся массив данных не позволяет рекомендовать лучший способ родов или комментировать возрастающие риски развития АД при схватках и родах. Эпидуральная анестезия очень эффективна при контроле гипертензии, связанной с сокращением матки (Колачис, 1992; Равиндран и др., 1981).

 

Автономная дисрефлекия у детей и подростков
Примерно 20% всех повреждений спинного мозга в США приходятся на долю детей и подростков (Хэдли и др., 1988; Хеффнер и др., 1993; Хэмилтон и Майлс, 1992; Кевалрамани и др., 1980; Нобунага и др., 1999; Озенбах и Менезес, 1992; Руж и др., 1988; Фогель и ДеВиво, 1996, 1997). Проявления и осложнения травм спинного мозга у детей и подростков уникальны из-за отличительных анатомических и физиологических особенностей, связанных с ростом и развитием, которые присущи пациентам детского возраста (Бетц и Мулкаи, 1996; Массальи, 2000; Фогель, 1997; Фогель и др., 1997).
Автономная дисрефлексия встречается приблизительно у 16% детей и подростков с травмами спинного мозга (согласно Ежегодному статистическому отчету по случаям травматического повреждения спинного мозга, опубликованному в мае 2001 года Национальным статистическим центром травм спинного мозга, г. Бирмингем, Алабама). Как и у взрослых, проблемы с мочевым пузырем и кишечником являются наиболее распространенными возбуждающими факторами автономной дисрефлексии у детей и подростков с травмами спинного мозга.

Патофизиология, признаки и симптомы, а также методы лечения АД у детей и подростков с травмами спинного мозга аналогичны тем, что характерны для взрослых пациентов. Основные различия связаны с особенностями артериального давления у детей и подростков, размером манжет тонометра, относительной неспособностью детей сообщать о своих симптомах и различной степенью зависимости детей и подростков от родителей или опекунов.
Лечение и уход за детьми и подростками с травмами спинного мозга должны соответствовать изменениям в развитии и, следовательно, меняться по мере взросления. Поскольку семья играет главную роль в жизни ребенка, уход должен быть ориентирован на семью, а это означает, что родители должны обязательно быть вовлечены в процесс принятия решений (Бетц и Мулкаи, 1994; Брей, 1978; Шелтон и др., 1989). Кроме того, дети и подростки должны сами в значительной степени участвовать в процессе лечения и принятия решений.
Все пациенты со спинномозговыми травмами, члены их семей, другие близкие люди, а также врачи и медсестры должны понимать как основные причины, так и планируемые действия по предотвращению возникновения или прогрессирования автономной дисрефлексии.

 

"Неотложная помощь при автономной дисрефлексии",

Консорциум по лечению спинного мозга, 2001