Нейрогенная эректильная дисфункция

Половая функция обеспечивает человеку, в первую очередь, продолжение рода. Дифференцировка пола происходит уже на стадии внутриутробного развития, когда  влияние половых хромосом проявляется в индифферентной до того гонаде. Под действием гормонов, вырабатываемых развивающейся гонадой половые органы начинают приобретать в процессе эмбриогенеза строение, свойственное мужчине или женщине. Нервная система на ранних стадиях эмбриогенеза растет очень быстро, а половые органы – и первичные, и вторичные – развиваются медленнее. Это вполне естественно: если большинство органов должно быть работоспособно к моменту рождения или даже на эмбриональных стадиях, то органы размножения начинают функционировать после достижения особью половой зрелости. У человека реализация половой функции организма, в значительной степени, регулируется гормонами. Гормоны влияют и на морфологические структуры половой системы, и на поведение человека. Но гонады вырабатывают гормоны не чисто спонтанно, а в значительной степени под действием гормонов гипофиза. В свою очередь гипофиз находится под сильным влиянием примыкающего к нему гипоталамуса, и, кроме того, в порядке обратной связи – под влиянием гормонов гонад. К моменту полового созревания у человека полностью сформированы как гонады, так и структуры в нервной системе, обеспечивающие контроль половой функции.

    Для обеспечения нормальной реализации половой функции Potentio virillis необходимы некоторые условия: половое влечение – либидо (а также наличие партнера), адекватная эрекция пениса, наличие оргазма и эякуляции, присутствие в эякуляте сперматозоидов, способных к оплодотворению.

    Наиболее полно перечень вопросов, которые необходимо задавать неврологическому больному для оценки его половой жизни, представлен в опроснике МИЭФ (Международный индекс эректильной функции).

    Эректильная дисфункция встречается при большинстве неврологических заболеваниях и связана с поражением различных звеньев регуляции эрекции. Поражение корковых центров (инсульт) и корково-подкорковых связей приводит к нарушениям психогенной эрекции (дисциркуляторная энцефалопатия, рассеянный склероз). Пациенты с подобными расстройствами жалуются на снижении интенсивности эрекции и невозможность закончить половой акт, ввиду её быстрого исчезновения. Возможность завершить половой акт появляется лишь при механической стимуляции (мастурбация). Схожие с клинической точки зрения нарушения отмечаются у пациентов с сахарным диабетом и эсенциальным тремором, однако в основе этих расстройств лежат периферические механизмы. Нарушение ночных эрекций может служить симптомом повреждения подкорковых центров (мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия) в том числе расположенных паравентрикулярно (рассеянный склероз, субкортикальная энцефалопатия). Этот симптом часто сочетается с изолированной ноктурией и является проявлением изменения суточных ритмов. Нарушение рефлекторной эрекции, проявляющееся в невозможности поддерживать эрекцию даже при мастурбации, наблюдается при спинальных поражениях, особенно поясничных и сакральных очагах (миелит, спинальный инсульт, травма).

    Расстройства эякуляции, как правило, связаны с дисфункцией симпатической составляющей регуляции половых органов. За реализацию эякуляции и детумесценции (опадения полового члена) отвечает височная доля, стимуляция D 1 подтипа дофаминовых рецепторов медиальной приоптической области и соподчиненных интернейронов грудного отдела спинного мозга. Наиболее часто расстройства эякуляции сопровождаются сфинктерными нарушениями мочеиспускания (детрузорно-сфинктерная диссинергия). Преждевременная эякуляция является корковым симптомом (поражения передней центральной извилины), в то время как анэякуляция чаще встречается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия, миелит, рассеянный склероз) и периферических нарушениях (диабетическая полинейропатия, последствия ятрогенных травм подчревного нерва).      

      

      Параклинические методы оценки эрекции и эякуляции

    Ведущую роль в диагностике уровня и характера повреждения нервной системы отводят нейрофизиологическим методам исследования. Одним из наиболее информативных методов исследования являются вызванные потенциалы (ВП). ВП представляет собой продукт сложной обработки афферентного импульса на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических реле, неспецифических звеньев ретикулярной формации и лимбической системы и коркового звена. В форме ВП определённым образом отражаются влияния каждого из перечисленных уровней перцепторной системы. Метод ВП является главным способом выявления афферентных функциональных связей периферии с центральными нервными структурами и исследования межцентральных соотношений в нервной системе. Для диагностики причин нейрогенных нарушений половой функции наиболее информативными являются соматосенсорные ВП со срамных нервов (правого и левого). Диагностические возможности ССВП в диагностике нейрогенной эректильной дисфункции и его доступность в клинической практике позволяет включить этот метод в рутинное обследование неврологических больных. 

    Другие нейрофизиологические методы: исследование бульбо-кавернозного рефлекса, электронейромиография полового члена позволяют оценить соматическую, по большей часть эфферентную, составляющую половой функции. 

 

       Методы  лечения нейрогенных расстройств эрекции и эякуляции

 

    Основным методом лечения половых расстройств является фармакотерапия. Лечение нейрогенных половых нарушений является сложной задачей.

    Изучение биохимических основ формирования эрекции позволило объяснить вероятный механизм действия другой группы препаратов, изначально предлагаемых в качестве сердечно-сосудистого средства – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, фермента, осуществляющего инактивирование циклического гуанозинмонофосфата, участвующего в расслаблении гладкой мускулатуры кавернозных тел и улучшающего кровоснабжения полового члена. Эти препараты не оказывают прямого расслабляющего действия на сосуды кавернозного тела, но усиливают сосудорасширяющий эффект высвобождаемого при сексуальной стимуляции оксида азота в отношении этой ткани. Очевидно, что физиологически играет роль стимуляция спинного мозга, тем более в свете данных об эффективности применения этих препаратов у больных с рассеянным склерозом и заболеваниями спинного мозга. Первым препаратом, появившимся на рынке, стал силденафила цитрат (Виагра), который в дозе 50-100 мг за час до полового акта обеспечивает поддержание эрекции до 6 часов. Сходным по длительности эффекта является препарат варденофила гидрохлорид тригидрат (Левитра) – доза 10-20 мг. По длительности действия эти два препарата уступают тадалафилу 20 мг (Сиалис) в продолжительности действия (эффект до 36 часов при однократном приеме).

врач-нейроуролог

Бершадский Артем Валерьевич

Нарушение либидо наиболее часто встречается поражении лобных долей (инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия) и проявляется повышенным сексуальным влечением. Повышение либидо также может быть симптомом рассеянного склероза и опухолей лобных долей. В ряде случаев этот симптом сочетается с эректильной дисфункцией или полной импотенцией. Находясь на лечении в стационаре, такие больные проявляют повышенную половую активность в отношении медперсонала и пациентов противоположного пола.  Напротив, снижение либидо отмечается у больных с постинсультной депрессией,  при миотонической дистрофии, гепато-церебральной дистрофии. В пожилом возрасте или при наличии метаболического синдрома возможно снижение гормональной активности, связанное, в том числе с вторичным гипогонадизмом.