Автономная дисрефлексия: диагностика и первая помощь (для специалистов)

  1. Определите признаки и симптомы автономной дисрефлексии, среди которых могут быть следующие:

  • Повышенное артериальное давление. Пульсирующая головная боль.

  • Брадикардия (может наблюдаться относительное замедление, так что частота сердечных сокращений остается в пределах нормы).

  • Обильное потоотделение выше уровня поражения, особенно в области лица, шеи и плеч, или, возможно, ниже уровня поражения.

  • Пилоэрекция или гусиная кожа выше или, возможно, ниже уровня поражения.

  • Сердечные аритмии, фибрилляция предсердий, преждевременные сокращения желудочков и аномалии атриовентрикулярной проводимости.

  • Прилив крови к коже выше уровня поражения, особенно в области лица, шеи и плеч, или, возможно, ниже уровня поражения.

  • Нечеткое зрение.

автономная вегетативная дисрефлексия

  • Появление пятен в поле зрения.

  • Заложенность носа.

  • Чувство тревоги или беспокойства по поводу надвигающейся физической проблемы.

  • Минимальные симптомы или их отсутствие, несмотря на значительное повышение артериального давления (маловыраженная автономная дисрефлексия)

Во время приступа автономной дисрефлексии у пациента могут наблюдаться один или несколько из вышеуказанных признаков или симптомов автономной дисрефлексии. При этом симптомы могут быть маловыраженными или даже полностью отсутствовать, несмотря на значительное повышение артериального давления.

Медицинские работники должны понимать, что в зависимости от когнитивных способностей и навыков вербальной коммуникации у взрослых, детей и подростков степень проявления симптомов АД может быть разной – от полного отсутствия до высокой степени выраженности. Из-за разницы в развитии когнитивных способностей и навыков вербальной коммуникации в младенчестве, детстве и подростковом возрасте дети и подростки могут ничего не говорить о симптомах АД или описывать их не так конкретно и четко, как это делают взрослые с развитыми навыками общения. Например, дети дошкольного возраста, хотя они и обладают способностью говорить и общаться, могут предъявлять лишь смутные жалобы; они не способны точно сформулировать, что испытывают пульсирующую головную боль – характерную особенность автономной дисрефлексии.

   2. Проверьте артериальное давление пациента.

 

  • Резкое поднятие как систолического, так и диастолического артериального давления значительно выше их обычного уровня часто связывают с брадикардией. Обычно у пациентов с травмой спинного мозга выше T6 нормальное систолическое артериальное давление составляет 90-110 мм рт. ст. Поэтому артериальное давление на 20-40 мм рт. ст. выше исходного уровня может быть признаком автономной дисрефлексии. 

  • Поднятие систолического артериального давления выше исходного уровня более чем на 15-20 мм рт. ст. у подростков и более чем на 15 мм рт. ст. у детей с травмами спинного мозга может быть признаком АД.

 

Повышенное артериальное давление может быть опасным для жизни и требует немедленного исследования и лечения (Коул и др., 1967; Гуттман и др., 1965). У детей и подростков значение нормального артериального давления зависит от возраста и размера тела, при этом артериальное давление повышается по мере взросления и приближается к взрослым нормам к концу подросткового периода (Национальная программа информирования о повышении артериального давления, 1996). Как и взрослые, дети и подростки с травмами шейного и верхнего торакального отделов обычно имеют более низкий исходный уровень артериального давления по сравнению с данными по населению в целом. Поэтому важно ежегодно (или чаще, в зависимости от потребности) измерять и фиксировать исходное артериальное давление по мере взросления ребенка или подростка с травмой спинного мозга. Для целей данной статьи группа экспертов согласилась с тем, что необходимость приема лекарственных средств следует рассматривать, когда систолическое артериальное давление составляет 150 мм рт. ст. и выше у взрослых, 120 мм рт. ст. у детей до 5 лет, 130 мм рт. ст. у детей в возрасте от 6 до 12 лет и 140 мм рт. ст. у подростков. См. рекомендацию 19 на стр. 15.
Будьте спокойны и поддерживайте непринужденную обстановку в присутствии родителей/опекунов ребенка во время измерения артериального давления. Любое беспокойство, связанное с измерением артериального давления у детей и подростков, может затруднить получение точных данных как для определения исходного уровня, так и во время приступа автономной дисрефлексии. Очень хорошо, когда родители сами умеют измерять давление или когда эту процедуру проводят школьные медсестры. Важно, чтобы все медицинские работники сохраняли спокойствие и поддерживали расслабляющую атмосферу.
При измерении артериального давления у детей и подростков используйте манжеты тонометра подходящего размера. Ширина манжеты должна составлять приблизительно 40% от окружности руки, измеренной посередине между олекраноном и акромиомом (Перлофф и др., 1993). Манжета должна охватывать от 80 до 100 процентов окружности руки. Если размер манжеты слишком маленький, в результате измерения артериального давления можно получить завышенные значения. И, наоборот, при использовании слишком большой манжеты результаты могут быть заниженными, хотя ошибка при этом будет меньшей, чем в случае с манжетой маленького размера. Если манжеты соответствующего размера нет в наличии, правильно измерить артериальное давление будет достаточно сложно. Тем не менее, важно, чтобы медицинские работники и лица, осуществляющие уход за пациентами, помнили, что слишком маленькие и большие манжеты тонометра, как правило, дают завышенные и заниженные значения артериального давления соответственно.

3.    Если у беременной женщины с травмой спинного мозга на уровне Т6 или выше наблюдаются признаки и симптомы автономной дисрефлексии, рассмотрите возможность обращения к акушеру-гинекологу при следующих обстоятельствах:

  • Определение выбора антигипертензивных препаратов.

  • Устойчивая гипертензия после преодоления острого приступа автономной дисрефлексии.

  • Устойчивые симптомы автономной дисрефлексии, несмотря на меры неотложной помощи.

  • Приступ автономной дисрефлексии, угрожающий жизни.

  • Приступ автономной дисрефлексии в третьем триместре беременности.

  • Артериальная гипотензия, требующая фармакологического лечения.

  • Первый приступ автономной дисрефлексии во время беременности.

  • Вагинальное кровотечение или подозрение на схватки.

  • Принятие решения о долгосрочном приеме лекарственных средств.

  • Неясны причины, признаки и симптомы, притом что артериальное давление в норме.

При уходе за беременными женщинами с АД необходимо учитывать, что из-за сжатия полой вены в положении лежа на спине у пациентки может возникать гипотензия. Поворот на бок или занятие вертикального положения облегчают устранение симптомов гипотензии и улучшают кровоток матки.

4.    Если признаки или симптомы АД присутствуют, но артериальное давление не повышается и причина не выявлена, направьте пациента на консультацию к соответствующему специалисту в зависимости от симптомов.
Признаки и симптомы автономной дисрефлексии также могут быть вызваны другими проблемами со здоровьем.

5.    При повышении артериального давления пациент должен немедленно занять сидячее положение, если он лежит на спине.Выполнение этого маневра обеспечивает приток крови в нижние конечности и может снизить артериальное давление (Коул и др., 1967; Гуттман и др., 1965). Если возможно, после того как пациент сядет, помогите ему опустить ноги.

6.    Расстегните пуговицы, молнии, ремни и другие подобные элементы одежды.

Выполнение этого маневра обеспечивает приток крови в область живота и нижние конечности и может снизить артериальное давление (Коул и др., 1967; Гуттман и др., 1965).


7.    Регулярно проверяйте артериальное давление и пульс.
Артериальное давление имеет особенность быстро меняться во время приступа АД. Поэтому его необходимо проверять каждые несколько минут (в литературе наиболее часто упоминается интервал в 2-5 минут), пока состояние пациента не стабилизируется. Как правило, у пациентов с травмой спинного мозга наблюдается нарушение  вегетативной регуляции сердца, поэтому артериальное давление крови может быстро колебаться (Колачис, 1992; Коул и др., 1967; Эриксон, 1980; Гуттман и др., 1965; Кевалрамани, 1980; Курик и Хиксон, 1996, Курник, 1956; Поллок и др., 1951).

 

8. Быстро обследуйте пациента для определения причин заболевания, начиная с мочевыделительной системы.

Наиболее распространенной причиной автономной дисрефлексии является растяжение мочевого пузыря (Ариефф и др., 1962, Колачис, 1992; Гуттман и Уиттеридж, 1947; Кевалрамани, 1980; Ли и др., 1995; Линден и др., 1980; Троп и Беннетт, 1991; Вюрстер и Рэнделл, 1975).

9. Если у пациента нет постоянного мочевого катетера, проведите катетеризацию.

Наиболее распространенной причиной автономной дисрефлексии является растяжение мочевого пузыря (Ариефф и др., 1962, Колачис, 1992; Гуттман и Уиттеридж, 1947; Кевалрамани, 1980; Ли и др., 1995; Линден и др., 1980; Троп и Беннетт, 1991; Вюрстер и Рэнделл, 1975).

10.    Прежде чем вставить катетер, введите 2%-лидокаиновый гель (если имеется в наличии) в уретру и подождите, по возможности,  2 минуты.
Катетеризация может усилить симптомы автономной дисрефлексии. Использование лидокаинового желе может уменьшить приток сенсорных чувствительных импульсов и расслабить сфинктер для облегчения катетеризации. Пиковый эффект лидокаинового желе длится от 2 до 5 минут. Проведите клиническую оценку относительно повышения артериального давления; может потребоваться немедленная катетеризация.

 

11. Если у пациента есть постоянный мочевой катетер, проверьте систему по всей длине на наличие перегибов, складок, сужений или препятствий и убедитесь, что система правильно размещена. При обнаружении проблемы немедленно исправьте ее.

12.    Если катетер засорился, осторожно промойте мочевой пузырь небольшим количеством (10-15 см3) жидкости, например, изотоническим раствором натрия хлорида, нагретым до температуры тела. Объем жидкости для промывки должен составлять не более 5-10 мл для детей в возрасте до 2 лет и 10-15 мл для детей старшего возраста и подростков. Не сжимайте мочевой пузырь и не стучите по нему.
Использование раствора в больших объемах или в холодном виде может вызвать раздражение мочевого пузыря и усугубить симптомы автономной дисрефлексии. Если в наличии имеется раствор лидокаина, промывка таким раствором может стать хорошим решением, потому что она помогает уменьшить приток сенсорных чувствительных импульсов из мочевого пузыря. Давление на мочевой пузырь или постукивание по нему может увеличить приток сенсорных чувствительных импульсов и усугубить симптомы автономной дисрефлексии. Не продолжайте промывку мочевого пузыря, если при этом не происходит слив жидкости.

13.    Если жидкость сливается из катетера и артериальное давление остается повышенным, см. рекомендацию 18.
 

14.    Если жидкость не сливается из катетера и артериальное давление остается повышенным, снимите и замените катетер.
Промывка и замена катетера должны выполняться как можно быстрее. Если артериальное давление остается повышенным и/или замена катетера представляет собой сложную задачу, может понадобиться фармакологическое лечение. См. рекомендацию 19 и ее обоснование для ознакомления с инструкциями по фармакологическому лечению.

15.    Прежде чем заменить катетер, введите 2%-лидокаиновый гель (если имеется в наличии) в уретру и подождите, по возможности,  2 минуты.
 

Катетеризация может усилить симптомы автономной дисрефлексии. Использование лидокаинового желе способно уменьшить приток сенсорных чувствительных импульсов и расслабить сфинктер для облегчения катетеризации. Пиковый эффект лидокаинового желе длится от 2 до 5 минут. Проведите клиническую оценку относительно повышения артериального давления; может потребоваться немедленная катетеризация.

16. Если при замене катетера возникают трудности обратитесь за консультацией к урологу.

 

17. Контролируйте артериальное давление пациента во время дренирования мочевого пузыря.

Ожидается, что внезапный отток большого объема мочи нормализирует артериальное давление. Однако это может вызвать гипотензию, если пациент уже принял лекарственные средства для снижения артериального давления (см. рекомендацию 21 на стр. 16).

 

18. При сохранении острых симптомов автономной дисрефлексии, включая устойчивое повышенное артериальное давление, есть основания подозревать "каловый завал".

"Каловый завал" является второй наиболее распространенной причиной автономной дисрефлексии (Колачис, 1992; Ли и др., 1995). 

19. Если повышенное систолическое артериальное давление составляет 150 мм рт. ст. или выше, рассмотрите возможность назначения фармакологического лечения, чтобы уменьшить давление, не вызывая гипотензии, до проведения проверки на предмет "калового завала".

Если систолическое артериальное давление остается повышенным, но составляет менее 150 мм рт. ст., см. рекомендацию 22.

На данный момент исследований, показывающих конкретную точку, в которой значение артериального давления становится опасным, не существует. Для настоящей рекомендации группа экспертов, основываясь на результатах работы Гуттмана и др. (1965), решила принять систолическое артериальное давление на уровне 150 мм рт. ст. в качестве значения, при котором следует рассматривать возможность назначения фармакологического лечения. Ожидается, что у взрослого человека с травмой на уровне или выше T6 исходное систолическое артериальное давление будет составлять от 90 до 110 мм рт. ст. Гуттман и др. (1965) в своей работе указали, что приступ АД происходит, когда систолическое артериальное давление на 20-40 мм рт. ст. превышает исходный уровень.

Возможность назначения фармакологического лечения АД для детей и подростков следует рассмотреть до обследования на каловый завал, если артериальное давление ребенка или подростка является чрезмерно высоким для его возраста и роста. Знание исходного артериального давления у ребенка очень важно при принятии решения о назначении антигипертензивных препаратов. Показания к фармакологическому вмешательству могут включать систолическое артериальное давление на уровне 120 мм рт. ст. у младенцев и детей младшего возраста (до 5 лет), 130 мм рт. ст. у детей старшего возраста (6-12 лет) и 140 мм рт. ст. у подростков.

 

20. Используйте антигипертензивные средства с быстро наступающим и коротким по продолжительности действием, пока не будут изучены причины.

Нифедипин и нитраты являются наиболее часто используемыми веществами (Брэддом и Рокко, 1991; Дайкстра и др., 1987; Тиберг и др., 1994). Если используется нифедипин, это должно быть средство с немедленным высвобождением. Предпочтительным способом приема является метод «раскусить и проглотить». Сублингвальный прием нифедипина может привести к неравномерному всасыванию.

При назначении нифедипина пожилым людям или пациентам с коронарной недостаточностью следует соблюдать особую осторожность. Есть сведения, что у лиц без повреждений спинного мозга нифедипин с немедленным высвобождением вызывал отток крови от сердца и рефлекторную тахикардию, что приводило к неконтролируемому снижению артериального давления (Гроссман и др., 1996).
Обзор литературы с 1966 по декабрь 2000 года показывает, что за этот период не было обнаружено никаких побочных эффектов от использования нифедипина для лечения автономной дисрефлексии. Применение нифедипина обсуждалось в литературе в качестве средства для профилактики автономной дисрефлексии. Среди других препаратов, назначаемых для лечения АД с тяжелыми симптомами, следует отметить гидралазин, мекамиламин, диазоксид и феноксибензамин (Брэддом и Рокко, 1991). 
В последнее время растет частота применения силденафила для лечения пациентов с травмой спинного мозга. При приеме силденафила использование препаратов, содержащих нитраты, противопоказано. Препараты, содержащие нитраты, иногда используются для лечения острой автономной дисрефлексии. До применения нитратов, таких как нитроглицерин, динитрат изосорбида или нитропруссид натрия, пациента с травмой спинного мозга, у которого наблюдаются симптомы острой автономной дисрефлексии, следует опросить на предмет приема силденафила. Если в течение последних 24 часов пациент принимал это средство, рекомендуется использовать альтернативный антигипертензивный препарат с быстро наступающим действием.
В качестве примера средств с аналогичными характеристиками можно назвать празозин и каптоприл. Действие обоих препаратов наступает в течение тридцати минут и достигает пиковых уровней в течение 1-3 часов. При этом период их полувыведения составляет от 2 до 4 часов.


21.    Следите за появлением у пациента симптомов гипотензии.
При появлении тяжелых симптомов гипотензии положите пациента и поднимите его ноги. Обычно в этом случае дополнительные меры не требуются. Однако, при наличии клинических показаний, рассмотрите возможность применения жидкостей для внутривенного введения и адренергических агонистов (т.е. использование в контролируемой среде норэпинефрина для внутривенного введения с целью снятия тяжелых симптомов гипотензии).

 

22.    При подозрении на каловый завал и повышенном артериальном давлении менее 150 мм рт. ст. проверьте прямую кишку на наличие в ней стула с помощью следующей процедуры:
Рукой в перчатке введите в прямую кишку местный анестетик, например 2%-лидокаиновое желе, в большом количестве.
Если возможно, подождите 2 минуты, чтобы в соответствующей области снизился уровень чувствительности.
Затем введите смазанный палец в перчатке в прямую кишку и проверьте наличие стула. Осторожно удалите его, если это возможно.
Если состояние пациента с автономной дисрефлексией ухудшается, прекратите ручную эвакуацию стула. Введите дополнительное количество местного анестетика и повторите проверку прямой кишки на наличие стула примерно через 20 минут.

Ректальное обследование может усугубить симптомы автономной дисрефлексии (Борс и Френч, 1952; Уоткинс, 1938). Введение местного анестетика может уменьшить вероятность возникновения автономной дисрефлексии во время обследования. 

23.    Если фактор, вызывающий приступ автономной  дисрефлексии не установлен, проверьте менее частые причины. Возможно, больному необходима госпитализация; см. рекомендацию 25.
Поскольку наиболее распространенные причины АД связаны с проблемами мочевого пузыря и кишечника, дальнейшее исследование может потребовать включения более сложных диагностических процедур. Например, цистоскопия или уродинамические исследования могут выявлять патологию или дисфункцию мочевой системы.

24.    По окончании приступа автономной дисрефлексии объясните пациенту, что он должен контролировать симптомы и артериальное давление в течение как минимум 2 часов после приступа, чтобы предотвратить его повторение.
Объясните пациенту, что в случае повторения приступа он должен немедленно обратиться за  медицинской помощью.
Внимательно контролируйте состояние стационарных пациентов в течение как минимум 2 часов, как это требуется от лечащего врача.
Обратитесь за консультацией к акушеру-гинекологу при оказании помощи беременным женщинам.

Гипертензия и симптомы АД могут пройти благодаря приему лекарственного средства, а не устранению причины заболевания. Поэтому симптомы, которые были сняты посредством фармакологического лечения, могут вернуться в течение указанного периода времени.

25.    Рассмотрите вариант помещения пациента в больницу для осуществления фармакологического контроля артериального давления и изучения других возможных причин:

  • В случае если указанное лечение не приносит удовлетворительных результатов.

  • В случае если не была установлена причина заболевания.

  • В случае если есть подозрение на осложнение беременности.

Из-за потери чувствительности пациенты с травмами спинного мозга могут иметь значительные патологии при минимальном проявлении симптомов. Это может включать такие проблемы, как острая абдоминальная патология, переломы длинной кости и вросшие ногти на ногах (Брэддом и Рокко, 1991). Пациенты с травмами спинного мозга часто имеют положительные анализы на бак посев мочи. Однако это может не быть причиной возникновения автономной дисрефлексии, поэтому необходимо также исследовать другие причины.


26.    Зафиксируйте приступ в медицинской карте пациента, в том числе:


  • Укажите признаки и симптомы, а также особенности их проявления.

  • Опишите предоставленное лечение.

  • Запишите значения артериального давления и пульса. 

  • Опишите реакцию на лечение.

 

Оцените эффективность достигнутых результатов лечения в соответствии со следующими критериями:

  • Определена причина приступа.

  • Восстановлено нормальное систолическое артериальное давление пациента (как правило, от 90 до 110 мм рт. ст. для пациента с диагнозом тетраплегия в сидячем положении).

  • Восстановлен нормальный пульс.

  • Пациент чувствует себя комфортно и не демонстрирует признаков или симптомов автономной дисрефлексии, повышенного внутричерепного давления или сердечной недостаточности.

  • Проведен инструктаж пациента, включая инструкции по профилактике и экстренному оказанию медицинской помощи.

27.    После стабилизации состояния пациента с травмой спинного мозга обсудите факторы, вызывающие появление симптомов АД, с самим пациентом, членами его семьи, близкими и лечащими врачами. Такие действия по профилактике заболевания влекут за собой:
Корректировку плана лечения, чтобы в будущем научиться распознавать приступ и оказывать соответстующую помощь. Это поможет предотвратить медицинский кризис или, в идеале, вообще избежать приступов.
Обсуждение автономной дисрефлексии во время проведения санитарно-просветительской работы с пациентом, чтобы он мог минимизировать риски, провоцирующие появление АД, решать возникающие проблемы, научился распознавать симптомы на ранней стадии и, как можно скорее, обращался за помощью.
Предоставление пациенту информации о профилактике и лечении автономной дисрефлексии во время выписки, которую можно сообщить в случае чрезвычайной ситуации.
Ограниченные когнитивные и вербальные навыки препятствуют возможностям детей младшего возраста сообщать лечащему врачу, учителям и другим взрослым, несущим ответственность за действия этих детей, о том, что они испытывают симптомы автономной дисрефлексии.

Помимо признаков и симптомов, наблюдаемых у взрослых, младенцы и маленькие дети могут демонстрировать неспецифические симптомы, такие как плач, раздражительность или сонливость. Родителям маленьких детей следует рассмотреть возможность использования определенных тревожных сигналов, свидетельствующих о проблемах со здоровьем, а также обеспечить, чтобы взрослые, которые в значительной степени взаимодействуют с ребенком с травмой спинного мозга и несут ответственность за его действия, например, учителя, школьные медсестры, тренеры и участковые врачи, были ознакомлены со всей необходимой информацией касательно состояния ребенка.
В случае беременности женщины с травмой спинного мозга на уровне Т6 и выше уход за ней должен координироваться группой специалистов разного профиля. Рекомендуется, чтобы такая группа разработала план лечения автономной дисрефлексии.

28.    Составьте график подробного оценивания состояния пациентов с рецидивирующей автономной дисрефлексией.
В физическом состоянии пациента могут наблюдаться незначительные изменения, такие как ухудшение детрузорно-сфинктерной диссинергии или расширение свища в спинном мозге, вызывающие рецидивирующую автономную дисрефлексию. Поэтому требуется тщательное медицинское обследование.

"Неотложная помощь при автономной дисрефлексии",

Консорциум по лечению спинного мозга, 2001